Certificat d'instruction religieuse dans un cadre de couleur dorée. Cinq photos représentant des rituels chrétiens encadrent les écritures et sont reliés par des motifs de vignes et de blé. Au milieu du bas de du certificat se trouve une calice entouré de raisons et de blé et un soleil au-dessus. Sceau du Diocèse d'Amos dans le coin gauche.
Janvier 1930 et février 1930. Bilan et principale cause de décès inscrit dessus. Cycle lunaire pour les deux mois. Petit texte explicant le bilan avec tableau graphique.
